При эпифизеолизах, остеоэпизеолизах и шеечных переломах в случаях неполного одномоментного сопоставления отломков или при появлении признаков вторичного смещения довправление достигается на вытяжении соответствующим изменением положения конечности, направления тяги и величины груза в процессе последующего скелетного вытяжения. При необходимости устранения захождения отломков по оси шейки бедра, особенно у детей старшего возраста, создается дополнительное вытяжение наружной боковой петлей на верхнюю часть бедра или на область большого вертела с помощью специальной скобы. Такая система одновременного скелетного вытяжения за дистальный метафиз бедренной кости и область большого вертела обычно позволяет достигать полного сопоставления костных отломков (рис. 57).
При наличии клинических и рентгенологических признаков первичного сращения отломков система вытяжения заменяется на кокситную гипсовую повязку и пациенты выписываются домой примерно на такое же время. Затем они повторно госпитализируются, повязка снимается, производится контрольная рентгенография и начинается физио-функциональное лечение с обучением детей ходьбе на костылях, которыми они должны пользоваться до 5 6 месяцев после травмы, постепенно их оставляя. Дозированная нагрузка вначале на передний отдел поврежденной конечности начинается спустя 3,5 4 месяца после травмы при условии рентгенологического подтверждения сращения костных отломков.
Техника репозиции. Одномоментная репозиция производится под общим обезболиванием на ортопедической койке в перевязочной, в положении больного на спине. Один помощник удерживает область таза. Хирург, находясь на стороне повреждения, умеренно отводит и потягивает ротированную кнаружи, согнутую в тазобедренном и коленном суставах конечность. Для того чтобы приблизить отломки друг к другу, требуется не только продольная тракция всей конечности, но и осуществление вытяжения по оси шейки бедра. С этой целью специально привлекается другой помощник, оттягивающий ногу пациента в самом верхнем отделе в латеральную сторону. После достижения растяжения по оси шейки бедра хирург, не ослабляя тракции по оси конечности, устраняет наружную ротацию, пользуясь согнутой голенью, как дополнительным рычагом. Таким образом достигается сопоставление фрагментов. Когда хирург ощущает клинические признаки вправления отломков, конечности придается среднефизиологическое положение и производится контрольная рентгенография. При достигнутом сопоставлении отломков тут же накладывается скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедренной кости и больной помещается в палату; конечность в положении внутренней ротации укладывается на ортопедическую подушку. К наружной бранше скобы, фиксирующей спицу, крепится капроновая леска, перекидывающаяся вверх через отдельный блочок на балканской раме с грузом 1,5 2 кг. Ее назначение постоянно удерживать ногу ребенка в положении внутренней ротации на весь период скелетного вытяжения. Основной груз на спице постепенно доводится до 4 5 кг, на клеевой тяге 1 1,5 кг. Средняя продолжительность вытяжения составляет около 1,5 2 месяцев.
При смещении отломков, четко установленным по данным переднезадней и боковой рентгенографии, нужно принимать во внимание прежде всего анатомический характер повреждения. При эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах, чресшеечных и ба-зоцервикальных переломах со смещением отломков, когда преобладает поперечная плоскость излома, предпочтительно раннее, щадящее и одноразовое, одномоментное ручное вправление отломков, технике которого придаем исключительно важное значение. Соблюдение биомеханической обоснованности и определенной последовательности устранения отдельных компонентов смещения, а также бережное обращение с тканями во время репозиции имеют очень важное значение при лечении этих переломов и дают нам основание не разделять мнение авторов, отвергающих этот метод у детей, как травматичный, влекущий к асептическим некрозам головки бедра, которых нам наблюдать не приходилось.
При переломах шейки и эпифизеолизах головки бедра без смещения фрагментов можно использовать метод постоянного вытяжения или тазобедренную гипсовую повязку. Цель вытяжения предотвращение смещения отломков при условии раннего включения двигательной функции. Продолжительность скелетного вытяжения 5 6 недель и клеевого 3 4 недели. Дозированная опорная функция назначается спустя 3 4 месяца после травмы.
Основной метод лечения переломов проксимального конца бедренной кости консервативный. Оперативные способы лечения этих переломов у детей не находят достаточно широкого применения и предпринимаются при наличии строгих показаний. Чаще используется одномоментное закрытое вправление отломков и скелетное вытяжение. Требуется сопоставление фрагментов и удержание конечности в положении умеренного отведения и внутренней ротации до образования первичной костной мозоли. При необходимости применяется гипсовая иммобилизация до прочной консолидации отломков. Компрее-сионно-дистракционный остеосинтез как самостоятельный метод лечения при этой локализации повреждений у детей еще не получил широкого распространения в практике детской травматологии.
удержание до полной консолидации и управляемое последующее физиофункциональное лечение с дозируемой опорной нагрузкой до восстановления сложной архитектоники нарушенной трабекулярной структуры костной ткани, обеспечивающей надежную спорность, функциональную полноценность и последующий нормальный рост конечности.
В лечебно-тактическом и прогностическом отношениях шеечно-вертельные переломы можно отнести у детей к наиболее сложным разделам детской травматологии. Анатомические особенности и большие функциональные запросы, предъявляемые к проксимальному отделу бедренной кости, ставят его в особое положение по сравнению с другими суставными компонентами растущего детского скелета. Сложная форма и определенное взаиморасположение головки, шейки, вертельной области и диафиза с множеством прикрепляющихся мышц и связок составляют непростую задачу анатомо-функционального их восстановления. С другой стороны, как и при повреждениях других растущих зон скелета, требуется неотложное и полное сопоставление отломков, устойчивое их
в прямой и боковой проекциях. Для получения снимка в боковой проекции необходимо по возможности отвести и согнуть в тазобедренном суставе здоровую ногу. Рентгеновская трубка располагается со стороны промежности в направлении поврежденного сустава снизу вверх и в латеральную сторону. Кассета размещается перпендикулярно рентгеновскому лучу с поврежденной стороны над большим вертелом. Удачная рентгенограмма в этой проекции с захватом всей шейки и головки бедренной кости существенно дополняет данные перед-незадней проекции. Рентгенограмма в боковой проекции дает возможность обнаружить малейшие нарушения взаимоотношений фрагментов, особенно при эпифизеолизах и остеоэпи-физеолизах, а также переднезадние и угловые смещения при шеечных и вертельных переломах. Рентгенография в двух проекциях является обязательной и в качестве контроля за правильностью и полнотой сопоставления костных фрагментов после первичной репозиции, и на этапах последующего лечения. Изолированные отрывы большого вертела как самостоятельное повреждение нам не встречались. Отрывы малого вертела наблюдались нами у 8 детей. Они чаще возникают от чрезмерных силовых движений по освоению упражнения «шпагат», из-за перенапряжения подвздошно-поясничной мышцы, при запредельном переразгибании и отведении конечности. При этом возникают острые боли в подвздошно-паховой области и полная невозможность пользоваться конечностью. Окончательно диагноз устанавливается после анализа данных рентгенографии с учетом возрастных сроков появления ядер окостенения большого (3 5 лет) и малого вертелов (9 10 лет), а также окончательного их синостози-рования (18 20 лет).
I зпифизеолиз; 2 остеоэпифизеолиз; 3 трансцервикалъныи перелом; 4 базоцервика-льный перелом; 5 чрезвертельный перелом; 6 апофизеолиз малого вертела; 7 апофи-зеолиз большого вертела; 8 подвертельный перелом (из Баирова)
Схема повреждений проксимального отдела бедренной кости:
Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенографии в двух проекциях. Очень важно осуществить правильную укладку и получить качественные рентгенограммы
При медиальных переломах преобладают явления внутрисуставного повреждения, при латеральных околосуставного. Помимо обычных признаков перелома отмечается избыточная наружная ротация конечности и резкое усиление болей при попытке ее устранения, сглаживание контуров тазобедренного сустава, болезненные пассивные движения и невозможность активных движений в суставе. При разобщении отломков определяется симптом «прилипшей» пятки. В ряде случаев патологическая установка конечности в положении наружной ротации бывает довольно стойкой, с явлениями пружинящего ограничения подвижности, что напоминает клиническую картину травматического вывиха. Такое состояние бывает вызвано вклинением между проксимальным отломком и мягкими тканями смещенного кзади, ротированного в наружную сторону дистального фрагмента бедренной кости.
Переломы в шеечно-вертельной области бедренной кости большей частью сопровождаются закономерными для этой локализации повреждений угловыми и ротационными смещениями. Они происходят как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях под углом, открытым кзади и в медиальном направлении, что и определяет соответствующую клиническую и рентгенологическую симптоматологию .
тельные переломы, а также апофизеолизы большого и малого вертелов. Первые три разновидности относятся к медиальным, или внутрисуставным, повреждениям, остальные к латеральным, или околосуставным (рис. 56). Таких больных было 78 (4,1 %).
В проксимальном отделе бедренной кости у детей встречаются эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, чресшеечные, ба-зоцервикальные, чрезвертельные, межвертельные и подвер-
У 48 детей имели место двусторонние переломы бедренной кости, в том числе у трех новорожденных. Это были диа-физарные переломы и дистальные эпиметафизарные повреждения.
Наши данные основаны на анализе изучения 1889 детей с переломами бедренной кости, что составляет 8,5 % по отношению ко всем переломам. По частоте они занимают четвертое место после переломов костей предплечья, плеча и голени. В возрасте до года было 78 (4,2 %) пациентов, от 1 до 3 лет 304 (16,1 %), от 3 до 7 лет 455 (24,1 %), от 7 до 14 лет 946 (50,1 %) и старше 14 лет 106 (5,6 %). Бытовая травма имела место у 1362 (72,1 %), уличная у 232 (12,3%), дорожно-транспортная 163 (8,6 %) и спортивная у 132 (7,0 %) пациентов. Возрастные анатомо-физиологические особенности бедренного сегмента и механизм травмы обусловливают определенную частоту и характер диафизарных, метафизарных и эпифизарных повреждений на том или ином уровне. В зависимости от локализации переломы делят на внутри- и околосуставные повреждения проксимального отдела, диафизарные переломы на уровне верхней, средней и нижней трети, а также внутри- и околосуставные повреждения дистального отдела. Биомеханические условия повреждений бедренной кости складываются таким образом, что наиболее часто возникают диафизарные переломы преимущественно в средней трети.
Общая характеристика, частота и локализация. Переломы бедренной кости у детей требуют, как правило, стационарного лечения. С неодинаковой частотой они встречаются во всех возрастных группах детей, включая новорожденных.
Переломы костей нижней конечности
